江西吉安氣象飛機墜毀致5死 調查組：機組未對結冰風險有效控制-中東國際國際快遞
| 作者：飛時達國際快遞公司 | 2021-11-18 11:22:23 閱讀數：1029 |
涉事通航公司缺乏飛機相關必要文件
氣象作業飛機墜毀致5人死亡
但調查組發現，北大荒通航自2018年接收飛機后至事發當日，缺少事發航空器的基本空重和平衡表等必要數據，特別是缺少加裝設備后的飛機重量和重心等的正確數據，飛行員依照非正確數據進行載重平衡及性能計算存在運行風險。
機組未對結冰風險進行有效控制
2021年3月1日，江西省吉安縣發生一起通用航空事故，造成機上5名工作職員當場死亡，1名村民輕傷。海報新聞記者獨家獲悉的該事故調查報告顯示，調查組認定，事發飛機在實施人工增雨作業過程中長時間在結冰條件下飛行，出現機翼和螺旋槳嚴重結冰，機組未能對飛機結冰風險進行有效控制，終極墜地。該事故也被調查組認定為一起機組原因引起的的通用航空較大事故。
對于事發管制員未能識別出高度顯示“INV”和雷達標牌消失，及在機組聲音變化和報告“處理一下特情”時，仍在持續詢問機組下高度意圖的情況，調查組建議中國民用航空華東地區空中交通治理局江西分局對南昌區調管制員進行空中航空器特情相關知識的培訓，進步管制員特情處置的管制服務水平。
墜毀飛機所屬公司北大荒通航成立于1985年，于2021年2月3日完成經營許可證換發。公司經營范圍涵蓋載客類、載人類和其他類。本次經營活動為其他類中的人工影響天氣作業項目，符合資質要求。
調查組對比事發飛機平飛階段功率與速度關系發現，發動機功率不中斷增加，而空速卻在不中斷減小，發動機性能持續下降。考慮機組開啟發動機防冰后對發動機性能的影響，這種性能衰減更符合積冰情況對飛機空氣動力和螺旋槳拉力的影響。
此外，調查組還以為，緊急情況時，飛機的通話和操縱可以由機長一人完成，來保證通訊效率。失速前，機長仍然指揮副駕駛通訊，且指令不明確，客觀上浪費了處置的時間，說明機長在失速前，一直未意識到飛機當時積冰的嚴重程度及可能帶來的危害。相關數據也顯示，飛機組在進進失速及螺旋狀態后，未按照《飛機飛行手冊》推薦的螺旋改出操縱動作進行改出。在機長培訓記錄中，也未發現當事機長接受過螺旋的進進與改出的練習記錄。
事故發生后，民航華東地區治理局成立事故調查組調查。前述調查報告顯示，事故發生前兩分鐘，機長判定飛機速中斷減小，結冰很嚴重。一分鐘后，飛機自動駕駛儀忽然中斷開，急劇左滾轉并俯沖，進進螺旋狀態，機長隨即要求申請降低高度，然而一分鐘后，飛機失速，隨即消失在雷達中。
事故發生37分鐘后，南昌區調接井岡山機場塔臺報告：井岡山市政府通報發現飛機墜毀，墜毀地點吉安市吉安縣澧田鎮。飛機撞擊房屋后解體燃燒，零部件散落在房屋及巷內，事故造成機上5人死亡，其中2名為飛行機組，3名為氣象作業職員，另外造成1名當地居民體表10%以下燒傷，認定為輕傷。
調查組綜合了各類情況，認定了事故原因：事發飛機在實施人工增雨作業過程中長時間在結冰條件下飛行，出現機翼和螺旋槳嚴重結冰，機組未能對飛機結冰風險進行有效控制，進而飛機失速并進進螺旋，終極墜地起火。根據職員傷亡和飛機受損情況，該事件構成一起機組原因的通用航空較大事故。
此外，調查組訪談中還了解到，公司接收航空器至事發當日已超3年，《運行規范》《飛行運行手冊》和《KA350ER飛機飛行手冊》多處關鍵內收留長期缺失，空運報價海運價格，北大荒通航未對手冊進行有效評審；涉事公司安全治理職員配備數目跟不上公司運營規模的發展，影響了公司對于一線運行的安全風險和安全隱患的辨識和管控；未能針對事發機型人工增雨這一特定作業開展有效的風險評估，構成此風險管控安全治理方面的安全隱患，也未能及時識別和消除該隱患。
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